Zwichnięcia przyśrodkowe rzepki (MPL) u psów małych ras

Choć zwichnięcia rzepki u psów są bardzo częstym problemem, to w polskim piśmiennictwie nie poświęca się temu zagadnieniu dużo miejsca. W niniejszym artykule podjęto próbę przedstawienia tego zagadnienia, wykorzystując informacje z piśmiennictwa zagranicznego, a następnie omówiono problem na podstawie własnych doświadczeń.

Rzepka jest największą trzeszczką organizmu i znajduje się w ścięgnie mięśnia czworogłowego uda (m. quadriceps femoris). Zasadniczą rolą rzepki jest usprawnienie funkcji tego mięśnia jako prostownika kolana, a także ochrona doczaszkowej powierzchni chrząstki stawu kolanowego (2, 3).

Dla pełniejszego obrazu przedstawiamy krótkie przypomnienie anatomii kończyny tylnej i stawu kolanowego.

 Mięsień czworogłowy uda (m. quadriceps femoris) jest najsilniejszym prostownikiem stawu kolanowego, a ponadto wspomaga on zginanie stawu biodrowego. Jego olbrzymią masę mięśniową tworzą cztery mięśnie: mięsień prosty uda (m. rectus femoris), mięsień obszerny boczny (m. vastus lateralis), mięsień obszerny przyśrodkowy (m. vastus medialis) i mięsień obszerny pośredni (m. vastus intermedius). Wszystkie części mięśnia czworogłowego przyczepiają się do podstawy rzepki, a od wierzchołka rzepki, w kierunku dalszym, przebiega już więzadło rzepki (lig. patellae), które przyczepia się do guzowatości kości piszczelowej (tuberositas tibiae).

Z podstawą rzepki, w miejscu przyczepu mięśnia czworogłowego, łączą się trzy chrząstki włókniste przyrzepkowe, tj. nadrzepkowa oraz przyśrodkowa i boczna.

Między chrząstkami włóknistymi przyrzepkowymi, przyśrodkową i boczną a kością udową i dalej na powierzchnię mięśnia brzuchatego układają się silniejsze pasma powięzi kolana, tj. troczki rzepki (retinacula patellae), przyśrodkowy i boczny. Elementami tych troczków są więzadła udowo-rzepkowe, przyśrodkowe i boczne (lig. femoropatellare mediale et laterale).

Bloczek kości udowej (trochlea ossis femoris) ma dwa grzebienie bloczka, przyśrodkowy i boczny. Są one jednakowej wysokości, ale nieco masywniejszy i nieznacznie krótszy jest grzebień przyśrodkowy. Między grzebieniami układa się gładka bruzda bloczka z powierzchnią stawową, po której ślizga się rzepka. Bruzda bloczka łączy się w części bliższej z dołem nadrzepkowym, a w kierunku dalszym kontynuacją powierzchni stawowej bloczka są powierzchnie stawowe na obu kłykciach kości udowej.

Staw udowo-rzepkowy jest stawem ślizgowym, w którym, równocześnie ze zginaniem, rzepka ślizga się w bruździe bloczka kości udowej na odcinku 3-5 cm. 

W stawie kolanowym występują trzy jamy stawowe, które są ze sobą połączone. Jedną z nich jest obszerna jama stawowa łąkotek. W części bliższej jest ona powiększona o jamę nadrzepkową, układającą się pod mięśniem czworogłowym, a w kierunku dalszym dosięga ona ciała tłuszczowego podrzepkowego, które pełni funkcję poduszki dla więzadła rzepki. Zwichnięcia rzepki i niestabilność stawu rzepkowo-udowego są jedną z najczęstszych przyczyn kulawizny tylnych kończyn u psów (3, 4, 11, 15, 19).

Wśród tej grupy chorób zwichnięcie rzepki do strony przyśrodkowej (MPL) uważa się za wadę wrodzoną ze skłonnościami do dziedziczenia (3, 4, 8, 11, 15, 22), rzadziej jest to efekt urazu mechanicznego (3, 4). Występują one szczególnie często u psów małych ras, m.in.pudel (ryc. 1), yorkshire terier, west highland white terier, maltańczyk, i stanowią około 80-90% zwichnięć przyśrodkowych (3, 11, 15). Wśród tych przypadków około 20% występuje obustronnie, wówczas zwykle w jednym ze stawów kolanowych zmiany są bardziej nasilone. Ponadto MPL u małych ras psów częściej, bo około półtorakrotnie, dotyczy suczek (3, 15). Pomimo dużej częstotliwości schorzenia i znacznego wpływu dziedziczenia tej wady dotychczas w zasadzie nie podejmuje się działań profilaktycznych w hodowlach psów ras małych (17). Zwichnięcia przyśrodkowe coraz częściej pojawiają się także u dużych ras psów, chociaż występuje tu zdecydowanie częściej zwichnięcie boczne (1, 4). Jeżeli już mamy do czynienia ze zwichnięciem przyśrodkowym, to występujeono około 1,8 raza częściej u psów niż u suczek (1, 3, 8).

Zwichnięcia rzepki można spotkać też u kotów (1, 14, 19), najczęściej do strony przyśrodkowej i mogą być jedno- lub dwustronne. Może to być pierwotna wada wrodzona lub wtórna po urazie mechanicznym tylnej kończyny (14), (ryc. 2). Zwichnięcie rzepki przyśrodkowe (MPL) następuje najczęściej wskutek przemieszczenia grupy mięśnia czworogłowego uda do strony przyśrodkowej i jest spowodowane głównie większym napięciem mięśnia obszernego przyśrodkowego (m. vastus medialis), (4, 7, 8, 15, 19). Mechanizm ten u małych ras psów może już być zauważalny od 4-6 miesiąca życia (15). Przyczyny zwichnięcia rzepki do strony przyśrodkowej jednak nie zawsze są jednoznacznie określone, dlatego niektórzy autorzy mówią o wielu czynnikach dających deformację kończyny miednicznej. Wymienia się wśród nich między innymi: przyśrodkowe przemieszczenie grupy mięśni mięśnia czworogłowego uda, boczne skręcenie dalszej części uda, wygięcie zewnętrzne 1/3 dalszej części kości udowej, dysplazję nasady dalszej kości udowej, deformację części bliższej kości piszczelowej i inne, mogące być kolejnym następstwem wymienionych zmian (3, 4, 7, 19, 20).

Pozostałe możliwe przyczyny zwichnięcia rzepki to zwiększony poziom estradiolu, który powoduje m.in. spłycenie bruzdy międzykłykciowej oraz obniżenie kłykci bloczka, co ułatwia zwichnięcie rzepki (6). Kolejny czynnik to wysoko ustawiona rzepka (patella alta).  Może być ona związana z subluksacją lub luksacją rzepki u ludzi (21), a także u psów (9). Również retrowersja szyjki kości udowej może przez osłabienie stabilności rzepki ułatwiać jej zwichnięcia (13).

         Obraz kliniczny u noworodków i młodych szczeniaków może charakteryzować się widocznym, nietypowym unoszeniem tylnej kończyny i zaburzeniem jej funkcji podporowej. W przypadku kulawizny permanentnej klinicznie widoczne jest sigmoidalne wygięcie dalszej części kości udowej i bliższej piszczelowej. Kiedy szczeniak kładzie się na plecach, tylne kończyny krzyżują się w różnych punktach, takich jak końce palców, stawu skokowego lub kolan. W przeciwieństwie do niego zdrowy szczeniak zgina i prostuje tylne kończyny do góry bez krzyżowania ich. Próba wyprostowania stawu kolanowego u szczeniąt z chronicznym zwichnięciem rzepki jest ograniczona i towarzyszy temu silna reakcja bólowa (6).

         U dorastających i dorosłych psów zauważa się nieprawidłowy lub przejściowo zaburzony chód. Kulawizna kończyny tylnej może początkowo pojawiać się co kilka kroków, pies wówczas trzyma podniesioną kończynę zgiętą w stawie kolanowym (15, 22). Zwykle w miarę upływu czasu objawy nasilają się, prowadząc do kulawizny ciągłej – zwiększa się wówczas niestabilność rzepki w bruździe bloczka (15).

Najczęściej jednak MPL obserwuje się u psów w wieku 5-8 lat i zwykle jest to związane z urazem, w wyniku którego dochodzi do uszkodzenia tkanek miękkich. Wtedy mamy tu zwykle zwichnięcia rzepki I do II stopnia i pojawiają się nagłe objawy kulawizny w zależności od rozległości uszkodzenia (zerwania) tkanek miękkich w kolanie. Obserwuje się wówczas często „klikające” kolano. W przypadku obustronnego zwichnięcia rzepki kulawizna może czasami sugerować objawy neurologiczne.  Przystępując do badań klinicznych, należy oceniać pacjenta w ruchu oraz jego postawę, a także wykonać badanie palpacyjne kolana u stojącego psa. Następnie powinno się kontynuować manipulację kończyną i palpację kolana u psa w pozycji leżącej na boku z kolanem zgiętym i maksymalnie wyprostowanym (13, 17).

 Podczas spaceru tylna kończyna u psa zgina się w kolanie do około 113 stopni – rzepka jest wówczas na środku bloczka, a podczas prostowania kolana – do około 148 stopni – wówczas rzepka jest w bliższej części bruzdy bloczka. Przy wyprostowanym kolanie podudzie można zrotować do przyśrodka nawet do 40 stopni, wtedy dużo łatwiej jest zwichnąć rzepkę do środka. Dlatego podczas badania ortopedycznego wskazane jest maksymalne wyprostowanie kolana i rotowanie podudzia do środka, aby określić skłonność do zwichnięcia rzepki (8). Po przeprowadzonych badaniach diagnostycznych można odpowiednio sklasyfikować chorobę (defekt ortopedyczny).

Metoda klasyfikacji zwichnięcia rzepki ulegała zmianom – obecnie dość popularna jest metoda Singletona, określająca stopień zwichnięcia w skali I-IV. Dokładne określenie stopnia zwichnięcia istotne jest dla wyboru techniki operacyjnej oraz rokowania pooperacyjnego (12).

OKREŚLANIE STOPNIA ZWICHNIĘCIA RZEPKI

Badanie przeprowadza się w pozycji leżącej na boku przy kolanie przeprostowanym. W celu uzupełnienia diagnostyki oraz planowania operacji wskazane jest wykonanie dodatkowych badań radiologicznych. Przydatne mogą być poniższe trzy ekspozycje.

  1. Ekspozycja standardowa, brzuszno- -grzbietowa, przy wyprostowanych stawach biodrowych i kolanach. Pozwala ona ocenić stawy biodrowe, oś długą kości udowej oraz część bliższą kości piszczelowej, a także zlokalizować rzepkę w stosunku do bruzdy bloczka kości udowej i guzowatość kości piszczelowej.

Korzystając z tych punktów można określić stopień deformacji osiowej kończyny tylnej i na podstawie tego możemy podjąć decyzję o konieczności transpozycji guzowatości piszczelowej w celu korekty zaburzeń biomechanicznych pracy rzepki. Niektórzy autorzy wskazują na wykorzystanie kąta Q, określającego odchylenie mięśnia czworogłowego względem więzadła rzepki do oceny zaburzeń stabilności rzepki (12, 16).

2. Ekspozycja boczna stawu kolanowego z kolanem zgiętym. Pozwala ocenić prawidłowość ułożenia rzepki na bloczku kości udowej, określić stopień zmian zwyrodnieniowych w stawie kolanowym, a także określić stosunek długości więzadła rzepki do długości rzepki (patella alta), (9).

3. Ekspozycja horyzontalna stawu udowo- rzepkowego (19). Pozwala ocenić głębokość bruzdy bloczka oraz lokalizację rzepki .

Po badaniu klinicznym uzupełnionym o część radiologiczną łatwiej będzie zaplanować dalsze postępowanie lecznicze.

Leczenie permanentnego zwichnięcia rzepki u szczeniąt do 30. dnia życia należy zacząć od pasywnego zginania i prostowania stawu kolanowego, to powinno dać poprawę i wówczas nie zawsze konieczna jest interwencja chirurgiczna (15). Podobne postępowanie prowadzi się na początku zaburzeń położenia rzepki i kości udowej u dzieci: rozciąganie mięśnia czworogłowego uda i pasma biodrowo-piszczelowego, stosowanie niesterydowych środków przeciwzapalnych itp. (21).

Wielu autorów I stopień zwichnięcia rzepki wg Singletona zwykle pozostawia do leczenia zachowawczego (1). Decyzję o podjęciu leczenia operacyjnego zwichnięcia rzepki należy przeanalizować pod różnymi względami. Zdarza się, że pomimo zaburzeń anatomicznych w przypadkach ze zwichniętą rzepką – od I do nawet do IV stopnia – funkcja kończyny u pacjenta jest dobrze zachowana i kulawizna może być nawet trudno zauważalna (3). Powinniśmy mieć to na uwadze, kierując pacjenta na zabieg operacyjny, abyśmy później nie spotkali się z sytuacją, że po operacji nasilenie kulawizny jest większe niż przed nią. Z drugiej jednak strony opóźnianie interwencji chirurgicznej może powodować rozwój postępujących deformacji anatomicznych kości oraz zmian degeneracyjnych w stawie kolanowym. Wynika stąd, że decyzja o procesie terapeutycznym powinna być podejmowana indywidualnie w każdym przypadku na podstawie dokładnego wywiadu, badań klinicznych oraz radiologicznych.

Wszystkie metody leczenia operacyjnego powinny dążyć do neutralizacji nieprawidłowych sił dających luksację i niestabilną pozycję rzepki w bruździe bloczka (12). Najczęstszą techniką operacyjną w tym kierunku jest transpozycja guzowatości piszczelowej, zalecana w zwichnięciach rzepki II, III i IV stopnia. Ta procedura koryguje patologiczny mechanizm napięcia prostownika stawu kolanowego (3, 4, 12, 22).

Okazuje się, że kliniczny rezultat operacyjnego leczenia zwichnięcia rzepki jest istotniejszy niż stabilizacja kolana w przypadku dodatniego testu szufladkowego – najczęściej przy zerwaniu więzadła doczaszkowego stawu kolanowego (5).

W leczeniu operacyjnym zwichnięcia rzepki stosuje się zwykle procedury złożone z kilku technik. Poniżej opisano najczęściej stosowane.

1. Transpozycja guzowatości piszczelowej jest czasami najważniejszą składową postępowania operacyjnego, kiedy przyczyną zwichnięcia rzepki wszystkich stopni jest tzw. mechanizm grupy mięśnia czworogłowego uda (3, 4, 5, 19).

2. Trochleoplastyka – w celu pogłębienia bruzdy międzykłykciowej tak, aby minimum 50% wysokości rzepki znajdowało się w bruździe pomiędzy grzebieniami bloczka (5, 8, 20).

 

Najczęściej używane są trzy metody:

a) trochleoplastyka pogłębiająca, stosowana głównie u małych ras psów i u kotów, polegająca na usunięciu (zdrapaniu) chrząstki i kości podchrzęstnej z bruzdy bloczka, aby ją pogłębić; w miejscu pogłębienia bruzdy wytwarza się włókniako-chrząstka; metoda ta u małych ras daje dobre rezultaty (4);

b) trochleoplastyka klinowa (TWR: Trochleoplasty Wedge Recession) – wycina się chrząstkę z kością podchrzęstną z bruzdy w kształcie litery V (klinu), następnie pogłębia się rowek w kości; po odpowiednim pogłębieniu wycięty klin z chrząstką jest z powrotem wkładany do pogłębionej bruzdy (4, 10, 18, 19);

c) Trochleoplastyka prostokątna (TBR: Trochleoplasty Block Recession) – wycina się bloczek prostokątny; podobnie jak w poprzedniej technice też oszczędza się tu chrząstkę stawową. Zaletą jest możliwość pogłębienia również bliższej części bruzdy, co daje większą stabilność biomechaniczną rzepki przy kolanie wyprostowanym (a zwłaszcza kiedy mamy do czynienia z patella alta). Przy tej metodzie znacznie rzadziej dochodzi do reluksacji pooperacyjnej w porównaniu z poprzednią metodą – TWR (5, 8).

3. Napinanie i rozluźnianie tkanek miękkich – powięź głęboka, troczki rzepki, więzadła boczne rzepki, torebka stawowa. Często bardzo istotne w ostatecznej stabilizacji rzepki w bruździe bloczka (3, 5, 10).

4. Pętla derotacyjna: wokół trzeszczki podkolanowej bocznej do guzowatości piszczelowej (18).

5. Kapsuloplastyka (19).

 

ROKOWANIE POOPERACYJNE

Zwykle dobre do bardzo dobrego, uzależnione jest jednak od wieku pacjenta, techniki operacyjnej, stopnia zwichnięcia rzepki, zmian degeneracyjnych stawu kolanowego oraz masy ciała: im cięższy pacjent, tym częściej możliwe są powikłania (5, 10). Dużo lepsze wyniki leczenia operacyjnego są w przypadku zwichnięcia rzepki stopnia I, II i III niż w przypadku IV stopnia (20).

Możliwe komplikacje pooperacyjne:

  • ponowna reluksacja rzepki związana ze zbyt małym lub dużym przemieszczeniem guzowatości piszczelowej;
  • poluzowanie gwoździ Kirschnera stabilizujących przemieszczoną guzowatość piszczelową;
  • infekcja okołoperacyjna, pooperacyjny obrzęk więzadła rzepki;
  • dalsze postępujące osteoarthritis stawu kolanowego.

 

 

 

Stopień zwichnięcia rzepki

 

I stopień

palcem można zsunąć rzepkę z bruzdy międzykłykciowej, ale powraca ona na swoje miejsce, kiedy zdejmiemy palec (pies unosi do góry nogę okresowo)

II stopień

rzepka ulega zwichnięciu samoistnie przy rotacji wewnętrznej piszczeli, rzepka wraca po derotacji lub uciśnięciu palcem (kulawizna lekka i okresowa)

III stopień

rzepka zwichnięta cały czas, można palcem wcisnąć ją do bruzdy, ale po puszczeniu od razu wysuwa się z niej (bardziej nasilona kulawizna ciągła)

IV stopień

permanentne zwichnięcie rzepki, nie udaje się jej umieścić w bruździe (wygięty grzbiet psa przy poruszaniu się, kończyny nie można całkiem wyprostować)

 

PODSUMOWANIE 

Operacyjne leczenie zwichnięcia rzepki MPL daje zwykle lepsze efekty od leczenia zachowawczego (5). W zwichnięciach II, III i IV stopnia najlepsze efekty lecznicze daje transpozycja guzowatości piszczelowej (7). Trochleoplastyka prostokątna (TBR) daje lepszą stabilizację rzepki niż trochleoplastyka klinowa (TWR), (8).

 

Piśmiennictwo

1. Beale B.S.: Patellar luxation – how to get your goove back. Proceedings, “TheNorth American Veterinary Conference”,2005.

2. Bongers E.M.H.F, van Kampen A., van Bokhoven H., Knoers N.V.A.M.: Human syndromes with congenital patellaranomalies and the underlying genedefects. “Clinical Genetics“, 2005, 68, pp. 302-319.

3. DeCamp Ch.E.: Block recession trochleoplasty for treatment of patella luxation. Proceedings, “The North AmericanVeterinary Conference”, 2003.

4. Fossum T.W., Hedlund Ch.S., Hulse D.A., Johnson A.L., Seim H.B., Willard M.D., Carroll G.L.: SmallAnimal Surgery. Mosby 1997, pp. 976-983.

5. Gibbons S.E., Macias C., Tonzing M.A., Pinchbeck G.L., Mickee W.M.: Patellar luxation in 70 large breed dogs. “Journal of Small Animal Practice”, 2006, 47, pp. 3-9.

6. Gustafsson P.O., Kasstrom H., Ljunggren G.: Estradol induced patellarluxation in the dog. An experimental study from the John M. Olin Foundation, the Whitehall Foundation and

Statenes Medicinska Forksningsrad, /B69-17X-645-04/.

7. Hulse D.A.: Pathophysiology and management of medial patellar luxation in the dog. “Veterinary Medicine SmallAnimal Clinic”, 1981, 76, pp. 43-51.

8. Johnson A.L., Broaddus K.D., Hauptman J.G., Marh S., Monsere J., Sepulveda G.: Comparison of trochlear BlockRecession and trochlear wedge recessionfor canine patellar luxation using a cadavermodel. “Veterinary Surgery”, March 2001, vol. 30, p. 140.

9. Jonson A.L., Broaddus K.D., Hauptman J.G., Marh S., Monsere J., Sepulveda G.: Vertical patellar position inlarge-breed dogs with clinically normalstifles and large-breed dogs with medialpatellar luxation. ”Veterinary Surgery“, 2006, 35, pp. 78-81.

10. Johnson A.L., Dunning A.: Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the dog and cat. 2005, Elsevier Saunders,2005.

11. Johnson A. L., Probst C.W., Decamp Ch. E., Rosenstein D.S., Hauptman J.G., Weaver B.T., BS and Kern T.L.: Comparisonof trochlear block recession an  trochlear wedge recession for canine patellarluxation using a cadaver model. “Veterinary Surgery”, March 2001, vol. 30, pp. 140-150.

12. Kaiser S., Cornely D., Golder W., Garner M., Waibl H. and Brunnberg L.: Magnetic Resonance Measurementsof the Deviation of the Angle ofForce Generated by Contraction of theQuadriceps Muscle in Dogs With PatellarLuxation. “Veterinary Surgery”, 2001 30, pp.552-558.

13. Kaiser S., Cornely D., Golder W., Garner M.T., Wolf K.J., Weibl H., Brunnberg L.:The correlation of caninepatellar luxation and the anteversionangle as measured using magnetic resonanceimages. “Veterinary Radiology & Ultrasound”, 2001, vol. 42, No 2, pp. 113-118.

14. Kerwin S.C.: Medial patellar luxation in cats. Proceedings,”The North American Veterinary Conference”, NAVC 2005.

15. Nagaoka K.:Treatment of severe medial patellar luxation in puppies. CongressProceedings WSAVA, 2003, pp. 611--612.

16. Perot F.: Les luxations de la rotule chez le chien. “Le Point Veterinarie”, fevier1979, vol. 8, No 39.

17. Reichler I.M., Grundmann S., Koch D., Savoldelli D., L’Eplattenier H. und Montavon P.: DiagnostischeEffizienz der Vorsogeuntersuchung derPatellarluxation bei Zwerghunderassen. „Kleintierpraxis”, Nov. 1999, No 11, pp. 805-884.

18. Schebitz H., Brass W.: Techniki operacyjne u psów  i kotów. Galaktyka, 2004,str. 401-403.

19. Slatter D. at al.: Textbook of Small Animal Surgery. W.B. Saunders Company,Second Edition, 1993, vol. 2, pp.1854-1861.

20. Slocum B. and Slocum D.: Trochlear recession for the correction of luxating patellar in dog. “Journal of the American Veterinary Association”, pp. 186, 365-369.

21. Sponseller P.D., Stephens H.M.: Ortopedia dziecięca. Universitas, 1996.

22. Żakiewicz M.: Chirurgia małych zwierząt. PWRL, 1994, str. 406-410.

dr n. wet. Grzegorz Wąsiatycz

artykuł zamieszczony w magazynie :Weterynaria w praktyce maj/czerwiec 3/2006